Уведомление о последствиях несоблюдения указаний (рекомендаций) медицинской организации
ООО «Центр семейной медицины «ТИТАНМЕД», в соответствии с п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, уведомляет о том,что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинской организации - ООО «Центр семейной медицины «ТИТАНМЕД» (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
С уведомлением ознакомлен(ы) до заключения договора на оказание платных медицинских услуг.
«___» ___________ 20__ года
________________________/______________
ФИО пациента (подпись)
________________________/______________
ФИО заказчика (подпись)
ДОГОВОР №__________________ на оказание платных медицинских услуг.
| г. Сосновый Бор | « »______________20__г. |
ООО Центр семейной медицины «ТИТАНМЕД», зарегистрированный по адресу: 188540, Ленинградская обл., г. Сосновый Бор, ул. Ленинградская д. 32, имеющий лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-47-01-000769, выданную комитетом по здравоохранению Ленинградской области ( г. Санкт-Петербург, Невский проспект 113, тел.:(812)717-65-01) на виды медицинской деятельности: первичная,в том числе доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по: лабораторной диагностике,лечебному делу,медицинскому массажу,общей практике,организации сестринского дела,сестринскому делу,сестринскому делу в педиатрии, физиотерапии, функциональной диагностике,рентгенологии,первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по:общей врачебной практике (семейной медицине),педиатрии,терапии;первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по:акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий),аллергологии и иммунологии,дерматовенерологии,кардиологии,клинической лабораторной диагностике,мануальной терапии, неврологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, рефлексотерапии, ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, гастроэнтерологии, ревматологии, эндоскопии, травматологии и ортопедии. При проведении медицинских осмотров,медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по:медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований:медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством,медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием,медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического, токсического);при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи,экспертизе профессиональной пригодности,экспертизе временной нетрудоспособности,именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Казаковой Ксении Олеговны, действующего на основании Устава с одной стороны, и _________________________________________________________________________________________
именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик» (Пациент), с другой стороны заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. «Заказчик» (Пациент) поручает,а «Исполнитель» обязуется организовать оказание медицинских услуг.
1.2. «Заказчик» (Пациент) обязуется оплатить оказанные медицинские услуги в порядке,установленном настоящим договором,в соответствии с Приложением №1,подтверждающим факт оплаты услуг.
2.СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ.
2.1. Стоимость медицинских услуг по настоящему договору устанавливается согласно действующему на момент оказания услуг прейскуранту. НДС не облагается в соответствии с п. 2 статьи 346.11 НК РФ.
2.2. Оплата медицинской услуги производится «Заказчиком» (Пациентом) после её оказания в соответствии с объемом оказанных услуг,указанных в Приложении №1(квитанция об оплате),являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.
3.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
3.1. «Исполнитель» обязан:
3.1.1. оказать «Заказчику» (Пациенту) квалифицированную, качественную медицинскую услугу в установленный договорам срок;
3.1.2. предоставить «Заказчику» (Пациенту) необходимую информацию о предоставляемой услуге: в чем она заключается, что происходит в процессе её выполнения, возможные осложнения, кто будет услугу выполнять, и какова квалификация исполнителя;
3.2. «Исполнитель» имеет право:
3.2.1. самостоятельно определять характер исследований и манипуляций, необходимых для установления диагноза и лечения «Заказчика» (Пациента);
3.3. «Заказчик» (Пациент) имеет право:
3.3.1. на предоставление полной и достоверной информации о предоставляемой услуге: знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность медицинского учреждения и работающих в нём врачей;
3.4. «Заказчик» (Пациент) обязан:
3.4.1. своевременно оплачивать оказанные услуги; точно выполнять назначения лечащих врачей: соблюдать правила внутреннего распорядка; информировать до оказания услуги о перенесенных заболеваниях, противопоказаниях, о всех изменениях в состоянии здоровья при получении назначенного лечения и лекарственных препаратов; во время наблюдения и лечения не использовать препараты, назначенные специалистами других медицинских учреждений без уведомления лечащего врача;
4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ.
4.1. Отсутствие ожидаемого «Заказчиком» (Пациентом) результата, если «Исполнитель» при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям договора, предпринял все необходимые профессиональные действия, не является основанием для признания услуги ненадлежащей.
4.2. «Заказчик» (Пациент) даёт своё согласие, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 «О персональных данных» на обработку своих персональных данных: ФИО, дата, место рождения, адрес постоянной регистрации/места жительства, телефон, паспортные данные, место жительство и контактные телефоны членов семьи, иные дополнительные сведения в ООО «ЦСМ «ТИТАНМЕД» (далее «Оператор», адрес места нахождения: Российская Федерация, 188540, Ленинградская область, г. Сосновый Бор, ул. Ленинградская д.32), необходимых для заключения и реализации данного Договора.
«Заказчик» (Пациент) выражает согласие на получение и передачу своих персональных данных путем подачи и получения запросов Оператора (ООО «ЦСМ «ТИТАНМЕД»), в рамках своей деятельности, в отношении других ЛПУ и страховых организаций, располагающих персональными данными «Заказчика», в целях оптимизации и улучшения качества оказываемых услуг по данному Договору.
«Заказчик» предоставляет право осуществлять обработку своих персональных данных ООО «ЦСМ «ТИТАНМЕД» в целях, указанных выше, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что ООО «ЦСМ «ТИТАНМЕД» обязуется соблюдать конфиденциальность полученных им сведений.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления «Заказчиком» (Пациентом) письменного заявления в адрес ООО «ЦСМ «ТИТАНМЕД» по почте (с уведомлением о вручении) либо посредством личного вручения отзыва представителю ООО «ЦСМ «ТИТАНМЕД» под расписку. В случае получения ООО «ЦСМ «ТИТАНМЕД» отзыва, персональные данные «Заказчика» (Пациента) уничтожаются в срок, не превышающий 5 (пять) рабочих дней.
5.ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТОРОН.
5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение условий договора в соответствии с действующим законодательством.
5.2. В случае предоставления ненадлежащей услуги «Исполнитель» безвозмездно устраняет недостатки оказанной услуги или предоставляет проведение услуги другим специалистом, или возвращает ранее внесённый аванс.
5.3. «Исполнитель» освобождается от ответственности за причинение вреда здоровью «Заказчика» (Пациента):
5.3.1. если вред причинен в рамках обоснованного профессионального врачебного риска;
5.3.2. если наступили предусмотренные и указанные в информационном согласии пациента нежелательные результаты.
6.СРОК ДЕЙСТВИЯ И ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.
6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения обязательств Сторонами друг перед другом.
6.2. Настоящий договор может быть изменен или его действие прекращено по письменному соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации или настоящим договором. О намерении досрочного расторжения договора Стороны обязаны письменно уведомить друг друга не менее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемой даты прекращения договора.
6.3. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительным соглашением, подписываемым обеими Сторонами и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
6.4. Споры и разногласия, возникшие при исполнении настоящего договора, разрешаются в судебном порядке. До обращения в суд обязательно предъявление претензии, которая должна быть рассмотрена в течение месяца.
6.5. Во всём остальном, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством.
6.6. Договор составлен в 2-х экземплярах для «Исполнителя» и «Заказчика» (Пациента).
7.РЕКВИЗИТЫ СТОРОН.
|
ООО Центр семейной медицины «ТИТАНМЕД» г. Сосновый Бор Ленинградской области Ул. Ленинградская 32 Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 78 №006822309 от 26 июня 2009г. Основной государственный регистрационный номер 1094714000490. ОКПО 89819968 Расчётный счет 40702810801000009816 БИК 044106748 Кор./счёт 30101810300000000748 «Исполнитель» Генеральный директор Казакова К.О._________________________ подпись |
Паспортные данные пациента (Заказчика)
С правилами оказания платных услуг ознакомлен(а) «Заказчик» (Пациент) __________________________________________ подпись |
